РЕКОМЕНДУЕМЫЙ ОБРАЗЕЦ
(не выводится на печать)
       
ФОРМА
Бланк 
соискателя лицензии		Центральное управление 
Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору

     
                                 Заявление
         об исправлении опечаток и ошибок в выданных в результате
             предоставления государственной услуги документах,
                             реестре лицензий

Заявитель:
Юридическое лицо
Полное наименование _______________________________________________________
Сокращенное наименование (при наличии) ____________________________________
Фирменное наименование ____________________________________________________
Организационно-правовая форма _____________________________________________
Адрес юридического лица ___________________________________________________
ИНН ______________________________________________________________________,
ОГРН _____________________________________________________________________,

Физическое лицо, в том числе индивидуальный предприниматель
Ф.И.О., дата рождения _____________________________________________________
Данные документа, удостоверяющего личность ________________________________
Адрес регистрации по месту жительства (месту пребывания) __________________
ИНН ______________________________________________________________________,
ОГРНИП (при наличии)______________________________________________________,

    Прошу   внести   исправление   в   документ,   выданный   в  результате
предоставления   государственной   услуги  по  лицензированию  эксплуатации
взрывопожароопасных  и  химически опасных производственных объектов I, II и
III классов опасности, и (или) реестр лицензий, содержащий опечатки и (или)
ошибки:
___________________________________________________________________________
               (наименование документа, содержащего опечатки
___________________________________________________________________________
                и (или) ошибки, иные сведения (при наличии)

Опечатка и (или) ошибка заключается в _____________________________________
___________________________________________________________________________

Данные:
Почтовый адрес (при наличии)_______________________________________________
Телефон ________________________ факс (при наличии)________________________
Адрес электронной почты (при наличии) _____________________________________

Способ  получения документа, подтверждающего предоставление государственной
услуги:
┌─┐
│ │ в лицензирующем органе
└─┘
┌─┐
│ │ почтовым отправлением
└─┘
┌─┐
│ │ в электронной форме
└─┘

___________________________________________________________________________
           (наименование и реквизиты документа, подтверждающего
                         полномочия представителя)

_______________     _________________     "__" __________ 20__ г.
   (подпись)            (Ф.И.О.)                 (дата)